Prövning av arbetsskada

Afa För­säkring prövar arbetsskada enligt TFA-KL

2012 och 2013 kom de kommunala avtalsparterna överens om ett flertal förbättringar i avtalet om TFA-KL. Som framgår av sammanfattningen nedan gäller ändringarna från olika skade-/visandedatum.

Vid olycksfall i arbetet

• Arbetsoförmåga.

  • Vid skadedatum från och med den 1 april 2012: Inkomstförlust från första dagen.

  • Vid skadedatum före den 1 april 2012: Inkomstförlust vid minst 15 dagars arbetsoförmåga.

• Våld/misshandel/hot

  • Vid skadedatum från och med den 1 april 2012: Inkomstförlust utan krav på minst 8 dagars arbetsoförmåga.

  • Vid skadedatum före den 1 april 2012: Inkomstförlust vid minst 8 dagars arbetsoförmåga.    

• Kostnader.

  • Vid skadedatum från och med den 1 april 2012: Alla skadebetingade kostnader utan karensbelopp och lägsta belopp.

  • Vid skadedatum före den 1 april 2012: Kostnader som överstiger 599 kronor. Läkar-och sjukvårdskostnader från första dagen och andra skadebetingade kostnader vid minst 15 dagars arbetsoförmåga.

• Sveda och värk, vid minst 31 dagars arbetsoförmåga

• Tandskada (vid förlust av egen tand).

• Vid kvarstående medicinsk funktionsnedsättning/vanprydande ärr.   

• Vid synnerliga skäl.

Vid färdolycksfall som inte täcks av trafikskadelagen

• Kostnader.

  •  Vid skadedatum från och med den 1 april 2012: Alla skadebetingade kostnader utan karensbelopp och lägsta belopp.

  • Vid skadedatum före den 1 april 2012: Kostnader som överstiger 599 kronor. Läkar-och sjukvårdskostnader från första dagen och andra skadebetingade kostnader vid minst 15 dagars arbetsoförmåga.

• Sveda och värk vid sjukskrivning minst 31 dagar.

• Tandskada (vid förlust av egen tand).  

• Vid kvarstående medicinsk funktionsnedsättning/vanprydande ärr.

Vid arbets­sjuk­dom

• Om skadan kvarstått i mer än 180 dagar och godkänts av Försäkrings­kassan eller finns upptagen i förteckning till ILO-konventionen.

  • Vid visandedag från och med den 1 januari 2013: Inkomstförlust samt sveda och värk från första dagen.

  • Vid visandedag före den 1 januari 2013: Inkomstförlust samt sveda och värk endast vid visat vållande.   

• Tandskada (vid förlust av egen tand).

• Vid kvarstående medicinsk funktionsnedsättning/vanprydande ärr.

Vid dödsfall

• Begravningskostnader.

• Förlust av underhåll.

• Psykiskt lidande hos anhörig.

Försäkrings­kassan prövar arbetsskada enligt SFB

• Vid arbetsoförmåga som medför en bestående inkomstförlust. Den vanligaste situationen är då det är aktuellt med livränta, det vill säga då en bestående arbetsoförmåga, som kan vara hel eller partiell, ska ersättas med arbetsskadelivränta enligt SFB.

• Vid skada som medför

  • kostnader för tandvård

  • behov av särskilda hjälpmedel

  • sjukvård utomlands.

• Vid dödsfall.

Skriftlig ansökan krävs för ersättning enligt SFB

Det räcker inte att skadeanmäla till Försäkrings­kassan. För att få sin rätt till ersättning prövad måste den försäkrade ansöka om det skriftligen hos Försäkrings­kassan. Försäkrings­kassan har en särskild blankett för ansökan på sidan för Blanketter och e-tjänster under kategorin Arbetsskada.

Hur går prövningen till?

Vid prövningen av om skadan ska anses vara en arbetsskada använder Försäkrings­kassan en bevisregel. Den senaste bevisregeln, som finns i socialförsäkringsbalken, gäller för skadefall som inträffat eller visat sig från och med den 1 juli 2002.

För äldre skadefall gäller de tidigare bestämmelserna. Eftersom särskilt arbets­sjuk­domar kan utvecklas under lång tid, är det viktigt att känna till att det finns äldre regler som kan gälla i ärenden som kommer upp till bedömning idag.

Bevisregel

En skada ska godkännas som arbetsskada om övervägande skäl talar för det. Det innebär att det ska vara mer sannolikt att sjukdomen eller besvären beror på arbetet än på andra orsaker.

Helhetsbedömning

Bevisregeln gäller för alla slags arbets­skador, men mest påverkar den prövningen av arbets­sjuk­dom. Försäkrings­kassan gör en helhetsbedömning av samtliga faktorer som har betydelse i ärendet, bland annat:

• Har det i arbetsmiljön funnits någon faktor som kan ge upphov till de besvär som den försäkrade har?

• Hur länge och hur intensivt har den försäkrade varit utsatt för den skadliga inverkan?

• Hur har sjukdomen utvecklats och vad har den medicinska utredningen visat?

• Har den försäkrade utom arbetet varit utsatt för skadliga faktorer som kan ge upphov till en sådan skada som hon eller han har – och i så fall i vilken omfattning?

Vid bedömningen tar man hänsyn både till skäl som talar för och emot att skadan är orsakad av arbetet. Om övervägande skäl talar för det ska skadan bedömas som arbetsskada.

Försäkrad i befintligt skick

Arbetsskadebedömningen ska göras individuellt, utifrån den försäkrades fysiska och psykiska förutsättningar – inte med utgångspunkt från en ’’normalperson’’. Man är alltså försäkrad ’’i befintligt skick’’. Samtidigt ska en rimlighetsavvägning göras så att det som enbart är skadligt för en extremt känslig person inte ska betraktas som skadlig inverkan.

Vetenskapligt stöd

Det ska finnas ett vetenskapligt stöd för att skadan är en arbetsskada. Det ska alltså finnas sakkunskap om att det är orsakssamband mellan den typ av skada som den försäkrade har och någon faktor i arbetet.